(рекомендуемый образец)

в _____________________ управление Ростехнадзора

____________________________________________

(адрес территориального управления Ростехнадзора:

почтовый индекс, город, улица, № дома)

Заявление для постановки на учет в Ростехнадзоре объекта

(лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора),

введенного в эксплуатацию до 30 августа 2017 года

• «___»___________20 ___г.

Настоящим

__________________________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, телефон и адрес электронной почты (при наличии) юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, телефон и адрес электронной почты (при наличии) – владельца объекта)

ИНН __________________, ОГРН или ОГРНИП_________________________,

уведомляет, что в здании ____________________________________________,

(функциональное назначение здания (жилой дом, административное здание и т.д.)

расположенном по адресу:

область, субъект Российской Федерации

__________________________________________________________________

город _________________, улица _____________________________________,

дом ____________, корпус (строение) _______________, подъезд ___________

объект ____________________________________________________________

(лифт, подъемная платформа, пассажирский конвейер, эскалатор)

Тип, модель ____________________________________________

Завод-изготовитель ______________________________________

Заводской номер ________________________________________

Дата изготовления _______________________________________

Дата ввода в эксплуатацию «____» ______________ _________ г.

Реквизиты декларации о соответствии, зарегистрированной в едином реестре деклараций о соответствии (для лифтов, введенных в эксплуатацию после 15.02.2013 г.), № _______________ Заявитель____________________________

(наименование организации, организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН)

Реквизиты сертификата соответствия объекта требованиям технических регламентов перед выпуском в обращение (для объектов, введенных
в эксплуатацию после 15.02.2013 г.) №__________________________________

Реквизиты страхового полиса, подтверждающего заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте

№______________________от «____»_____________20 ____г.

Страховщик________________________________________________________

(наименование организации страховщика, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер лицензии на страхование соответствующего вида деятельности)

Владелец объекта (уполномоченный

• владельца объекта) _______________/_________________/
• (Ф.И.О.)(подпись)

_______